Aanmelden voor cliënten

Aanmeldingsformulier in te vullen door cliënt

Voor verwijzers: klik hier voor het uitgebreide aanmeldingsformulier

Soort aanvraag
Het betreft een aanvraag voor*Beschermd wonen algemeen
Beschermd wonen plus/meerzorg
Beschermd wonen voor mensen met
      het syndroom van Korsakov
Werken, leren en dagbesteding
Stoelen met kansen
Begeleid zelfstandig wonen/ambulante
      begeleiding
Trainingscentrum
Onbekend of meerdere

* Meerdere keuzes aanvinken is mogelijk
Voor welke regio('s)
meldt u zich aan? *
Zaanstreek
Waterland
Let op: indien u een aanmelding doet voor Beschermd Wonen in deze regio, dan dient u zicht te melden bij het Wmo loket van Purmerend
Openingstijden: Maandag tot en met donderdag van 9.00 tot 15.00 uur,
vrijdag van 9.00 tot 12.00 uur.
Purmersteenweg 42, 1441 DM Purmerend

West-Friesland
(Meerdere keuzes aanvinken is mogelijk)
Uw naam *
Indien u niet voor uzelf aanvraagt, naam familie/naasten
Aanspreektitel * Mevr.         Dhr.
Telefoonnummer *
E-mailadres *
Geboortedatum *  
Mag de RIBW contact opnemen met de behandelaar? *
Ja, ik geef toestemming
Nee, ik geef geen toestemming
Naam behandelende instelling/behandelaar
Telefoonnummer
E-mailadres
Heeft u een indicatie van het Ciz (Centrum indicatiestelling zorg) of maakt u aanspraak op de Wmo? *
Ja
Nee
Geef in het kort aan waarvoor u uzelf of uw familie/naasten aanmeldt: *

Bijlage(n):
Hieronder heeft u de mogelijkheid maximaal 3 bijlagen mee te sturen met informatie welke van belang is voor de aanmelding, zoals IQ gegevens, Neurologisch Psychologisch Onderzoek, Behandelverslag, Rechtelijke uitspraken.
Bijlage 1:
Bijlage 2:
Bijlage 3:
Voer ter controle het woord dat in het blauw zichtbaar is in het plaatje hiernaast. Controlewoord:


* = Verplicht in te vullen

Binnen drie weken nemen wij contact met u op voor het plannen van een intakegesprek. U kunt ook bellen naar 0800-33 88 33 88 of mailen naar zorgbemiddeling@ribwzwwf.nl voor het maken van een afspraak of het stellen van een vraag. Zorgbemiddeling is dagelijks telefonisch bereikbaar van 08.30 tot 17.00 uur op 0800- 33 88 33 88. Buiten werktijden kunt u een bericht achterlaten op ons antwoordapparaat.

Aanmelden Stel een vraag